企业名称					税务登记证号
所属年度		年 月			到		年 月
所属行业		工业□            非工业□
		是否为国家限制和禁止行业   是□    否□
认定年度应纳税所得额
认定年度资产总额
资产总额=（年初+年末）/2
认定年度从业人数
从业人数=（1月末+2月末+3月末+…+12月末）从业人数/12
纳税人声明：本表是根据《中华人民共和国企业所得税法》及其实施条例和国家有关税收规定填报的，是真实的、完整的。                                法定代表人（签章）：       年 月 日
主管税务机关审核意见	审核人：   年 月 日　（所章）

填表说明:

1、小型微利企业年度应纳税所得额、资产总额、从业人数三项指标须同时符合法律法规规定并且从事国家非限制和禁止行业才能享受企业所得税小型微利企业税收优惠。非限制和禁止行业可以参照《产业结构调整指导目录（2005年本）》（发改委第40号令）等国家有关文件规定确定。

2、企业进行企业所得税年度纳税申报时，对照小型微利企业条件提出申请，须向主管税务机关填报此表认定。

3、本表一式2份，一份主管税务机关留存，一份退还纳税人。